.......................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa, tel. číslo, IČO/

                                                                         V ……………….…………, dňa.........................

Vec: Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie–rozkopávkové povolenie.

     V zmysle §8 zák.č.135/1961 Z.z. v znení zmien a doplnkov, §11, odst.1 vyhl.č.35/1984 Z.z. a žiadame o vydanie povolenia na zvláštne užívanie MK 

na ulici.............................................. pred domom č. ................................v ................................

Zvláštnym užívaním bude križovanie MK realizované…………………………………………
                            						         pretláčaním, prekopaním, podtunelovaním, podvŕtaním 
v hĺbke min. 1,0 m pod niveletou     …………………………………………………………… 
							vozovky, chodníka, zelený pás príp. trávnatá plocha
za účelom uloženia………………………………………………………………………………
				vodovodu, plynovodu, kanalizácie, telef. kábla, el.kábla, resp. inej inžinierskej siete

o rozmeroch:  dĺžka výkopu  ……………………….  šírka  výkopu ………………………….. 

Práce budú vykonávané v čase  od (dátum) .............................. do (dátum) ...............................

Zo strany žiadateľa je za vykonanie prác zodpovedný:

.......................................................................................................................................................
(meno, priezvisko, funkcia, telefónne číslo)

Stavebné práce na križovaní MK bude vykonávať:

.......................................................................................................................................................
(názov organizácie alebo priezvisko zodpovedného pracovníka, telefónne č.)

	____________________________
                                                                                                 	(pečiatka, podpis)
Prílohy:
•	Stavebné povolenie, resp. ohlásenie drobnej stavby na inžinierske siete
•	Kópia z katastrálnej mapy
•	Situačný výkres v dvoch vyhotoveniach, ktorý obsahuje vyznačenie rozkopávky, vrátane použitého dopravného značenia
•	Vyjadrenie dotknutých organizácií (správcov inžinierskych sietí)
•	3 x Situácia dopravného značenia (ak sa rozkopáva vozovka)
•	Doklad o úhrade správneho poplatku              do 5m                 - 16,50 eura	 	   
                                                                          	        od 5 do 15m       - 33 eur	 
                                                                                  	        od 15 do 100m   - 99,50 eura	
                                                                                  	        nad 100m            - 199 eura